Die ermittelten Prüfquoten gelten am Tag nach der Veröffentlichung im Internet als bekannt gegeben, wie es der GKV-Spitzenverband auf seiner Homepage nunmehr niederlegt. Die aktuelle Veröffentlichung für das Betrachtungsquartal 02/2023 und das Anwendungsquartal 01/2024 erfolgte am 30.11.2023. Diese erstmalige Einmonats-Frist zur Erhebung des Widerspruchs endete mithin mit Ablauf des 02.01.2024.

Die Veröffentlichungen des GKV-Spitzenverbandes sind in den jeweiligen, für die Veröffentlichung in Betracht kommenden Monaten seitens der Krankenhäuser zu überwachen und die dortigen Feststellungen umgehend zu prüfen sowie mit den Auswertungen der Krankenhäuser abzugleichen. Sollten Krankenhäuser Zweifel an der veröffentlichten Prüfquote haben, ist folgender Dreiklang geboten:

• Widerspruch gegenüber dem GKV-Spitzenverband nebst
• Antrag auf Einsicht in die dort geführten Verwaltungsvorgänge für das Krankenhaus sowie
• Antrag auf Übersendung einer krankenkassenspezifischen Auflistung der an den GKV-Spitzenverband gemeldeten Leistungsentscheidungen der einzelnen Krankenkassen.

Bei Verweigerung der Herausgabe dieser Informationen durch den GKV-Spitzenverband sollte seitens der Krankenhäuser anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden, um zunächst die vorbeschriebenen Auskunftsrechte durchzusetzen.

Nach Durchsetzung dieser Auskunftsrechte ist sodann wie folgt vorzugehen:

Zunächst ist die Schwellwertrelevanz der vom Krankenhaus festgestellten Abweichung im Verhältnis zu der vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten Prüfquote zu ermitteln. Sollten sodann Abweichungen in der Anzahl der unbeanstandeten, positiven Leistungsentscheidungen festgestellt werden, wird die oben genannte, krankenkassenindividuelle Auflistung weitere wertvolle Informationen liefern können, welche für das Verständnis der Abweichungen heranzuziehen sind.

Sollten solche Abweichungen sodann herausgefiltert werden können, bleibt zu berücksichtigen, dass gemäß § 275c Abs. 5 S. 2 SGB V Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen sind. Nachträgliche behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen Prüfungen lassen zudem gemäß § 275c Abs. 5 S. 3 SGB V die für das jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote unberührt. Mithin können keine Einwendungen gegen Einzelfälle im Rahmen des Rechtsschutzes gegen die Ermittlung der Prüfquote erhoben werden. Etwaige primäre oder sekundäre Fehlbelegungen sowie behauptete Kodieränderungen der Medizinischen Dienste sind daher wie gewohnt im Einzelfall gegenüber der einzelnen Krankenkasse anzugreifen.

Der GKV-Spitzenverband hat für die zu ermittelnden Prüfquoten in den Anwendungsquartalen 03/2023 und 04/2023 nach zwischenzeitlich abgeschlossener Widerspruchsverfahren Abhilfe-bescheide erlassen und die Prüfquoten nachträglich zugunsten einiger Krankenhäuser abgeändert. Diese nachträglichen Änderungen sind auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes abrufbar. Hintergrund waren beispielhaft eine MDK02-Mitteilung einer Krankenkasse für einen Behandlungsfall, der zu keinem Zeitpunkt Gegenstand eines MD-Prüfverfahrens gewesen ist, oder aber zwei MDK01-Mitteilungen, welche seitens zweier Krankenkassen versehentlich als MDK02-Mitteilungen an den GKV-Spitzenverband übermittelt worden waren.

Grundsätzlich stellt sich der GKV-Spitzenverband auf den Standpunkt, dass er die von den einzelnen Krankenkassen an ihn übermittelten Leistungsentscheidungen lediglich mathematisch zutreffend berechnen muss und er für etwaige Fehler einzelner Krankenkassen im Rahmen der Übermittlung von Leistungsentscheidungen nicht einstandspflichtig sei. Dennoch erfolgten in den Anwendungsquartalen 03/2023 und 04/2023 nachträglich mehrere Abänderungen der Prüfquote in Form von Abhilfebescheiden.  Diese Änderungen hat der GKV-Spitzenverband ebenfalls auf seiner Homepage veröffentlicht.

Schlussendlich bleibt zu betonen, dass ein erfolgreicher Angriff gegen die veröffentlichte Prüf-quote für Krankenhäuser dann möglich ist, wenn auf Basis einer soliden und belastbaren Ermittlung der Zähldifferenzen und sonstigen Abweichungen sowie bestehender Schwellwertrelevanz, Fehlberechnungen dargelegt und bewiesen werden können. Nicht jeder Angriff auf die Prüfquote ist sinnhaft oder rechtlich durchgreifend. In begründeten Einzelfällen ist von dieser Rechtsschutzmöglichkeit seitens der Krankenhäuser jedoch erfolgversprechend Gebrauch zu machen. Wie eingangs erwähnt, verkürzt sich das Zeitfenster zur Erhebung eines Widerspruchs gegen die ermittelte Prüfquote wegen der nunmehr erstmaligen Rechtsbehelfsbelehrung von einem Zeitraum eines Jahres auf einen Monat ab Bekanntgabe auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes. Diese Homepage sollte daher stets im Blick behalten werden.