Houston, wir haben ein (AOP-)Problem
Ground Control an Krankenhaus: AOP-Fälle werden zum Einfallstor der Kassen – und zum bevorzugten Streitpunkt im Streit um Krankenhausabrechnungen und Liquidität.
Der schrankenlosen Prüfmaschinerie der Krankenkassen wurde durch die Einführung der Prüfquotensystematik in § 275c Abs. 3 SGB V überwiegend Einhalt geboten. Nun scheinen einige Krankenkassen ihren Fokus auf vollstationär durchgeführte AOP-Leistungen gelegt zu haben und weisen in hoher Anzahl Rechnungen zurück, ohne dass dafür die Prüfquote tangiert wird.
Hintergrund ist die – unstreitig bestehende – Begründungspflicht für singulär durchgeführte Prozeduren aus dem AOP-Katalog, welche vollstationär erbracht werden. Bereits mit Grundsatzentscheidung vom 21.03.2013 (Az. B 3 KR 23/12 R) hatte das Bundessozialgericht bekanntlich eine Begründungspflicht für im AOP-Katalog gelistete Fälle geschaffen, die vollstationär durchgeführt werden. Diese Verpflichtung hat im Falle fehlender Kontextfaktoren zwischenzeitlich auch Einzug in den AOP-Katalog gehalten, § 8 Abs. 3.
Philipp Schachtschneider
Fachanwalt für Medizinrecht
Rechtsanwalt Schachtschneider berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren.
Diese Informationspflicht wird durch einige Krankenkassen nun offenkundig als willkommene Gelegenheit gesehen, die seitens der Kliniken abgegebenen Begründungen als nicht hinreichend fallindividuell oder unzulänglich zu qualifizieren. Die Konsequenz: Die Rechnungen werden vollständig zurückzuweisen.
Damit versuchen die Kostenträger wohl nicht nur das eingeschränkte Prüfkontingent zu umgehen, auch werden offensichtlich damit im Vorfeld medizinische Informationen begehrt. Medizinische Informationen, die u.U. bei der Selektierung von Fällen für spätere Prüfverfahren hilfreich sein können.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist jedoch festzuhalten: Auf der ersten Stufe des von ihm entwickelten dreistufigen Prüfsystems genügt es, den „Grund für das Abweichen vom Standardvorgehen ‚ambulant vor stationär‘“ (BSG, a.a.O.) darzulegen.
Anders als von den Kostenträgern angenommen sind an eben diese Begründung aber gerade keine überzogenen Anforderungen zu stellen. Diese muss – der höchstrichterlichen Rechtsprechung folgend – den fallindividuellen Grund für das Abweichen vom Standartvorgehen darstellen. Nicht mehr, nicht weniger.
Eine weitergehende, medizinisch-inhaltliche Prüfung ist sodann nach Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275c Abs. 1 SGB V dem Medizinischen Dienst vorbehalten und findet damit erst auf der dritten Stufe des Prüfsystems statt (so jüngst auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in einer Entscheidung vom 17.01.2024, L 10 KR 7/22 KH).
Hat das Krankenhaus eine hinreichend individuelle Begründung abgegeben, tritt für den Vergütungsanspruch unmittelbar Fälligkeit ein. Für die Krankenkassen „tickt“ danach die Uhr zur Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275c Abs. 1 SGB V (Frist: 4 Monate). Im Anschluss wären die Krankenkassen mit medizinisch-inhaltlichen Einwendungen ausgeschlossen (so das Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung).
Problematisch ist indes die Konstellation, in der zunächst eine unzureichende Begründung abgegeben wird und das Krankenhaus nachbessern möchte. Hier verweisen Kostenträger zunehmend auf das Rechnungskorrekturverbot des § 17c Abs. 2a KHG.
Ob das Nachreichen einer medizinischen Begründung tatsächlich unter dieses Verbot fällt oder ob – wie das Bundessozialgericht in der oben genannten Entscheidung annimmt – lediglich die Fälligkeit der Rechnung hinausgeschoben wird, ist derzeit Gegenstand intensiver sozialgerichtlicher Diskussion. Die bislang vorliegende Rechtsprechung tendiert jedoch dahin, das Nachreichen grundsätzlich zuzulassen (so u.a. die Sozialgerichte München, Köln, Freiburg, Stuttgart und Detmold). Dies hat auch das Bundessozialgericht in jüngerer Zeit nochmals bestätigt (Beschluss vom 06.09.2021 – B 1 KR 99-20 B).
Derzeit sind zahlreiche Verfahren bei den jeweiligen Landessozialgerichten anhängig, sowohl hinsichtlich der Begründungstiefe als auch mit Blick auf die Zulässigkeit einer nachträglichen Begründungsmöglichkeit
Die weitere Entwicklung der Rechtsprechung bleibt daher abzuwarten.
Für die betroffenen Krankenhäuser bedeutet dies aber, dass die abschließende Klärung regelmäßig nur im sozialgerichtlichen Verfahren erreicht werden kann – doch wie schon bei der Apollo-Mission gilt: Auch schwierige Missionen können am Ende sicher landen.