Dämpfer für Krankenkassen: SG Köln bremst Aufschlagszahlung nach § 275c SGB V aus
Mit dem MDK-Reformgesetz wurden die Spielregeln für Abrechnungsprüfungen neu justiert. Neben der seit 2007 bereits vieldiskutierten Aufwandspauschale wurde für die Krankenkassen mit der Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V ein neues Sanktionsinstrument geschaffen. Doch wann genau können die Kassen dieses Instrument rechtssicher einsetzen, insbesondere wenn über die eigentliche Abrechnung noch vor Gericht gestritten wird? Mit dieser Frage hat sich das Sozialgericht (SG) Köln in einer praxisrelevanten Entscheidung vom 01.10.2025 (Az. S 12 KR 731/24) befasst und eine für Krankenhäuser erfreuliche Richtung vorgegeben.
Kristof Kuprian
Rechtsanwalt Kuprian berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren.
Die Entscheidung des SG Köln im Detail
In dem Rechtsstreit forderte die klagende Krankenkasse nicht nur die Rückzahlung einer aus ihrer Sicht überhöhten Krankenhausvergütung, sondern klagte im selben Verfahren auch die Zahlung der Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V ein. Das SG Köln gab der Klage auf Rückzahlung der Vergütung zwar zu einem Großteil statt, wies die Klage hinsichtlich der Aufschlagszahlung jedoch vollumfänglich ab. Die zutreffende Begründung der Kammer: Der Anspruch auf die Aufschlagszahlung sei zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung noch gar nicht entstanden.
Die spiegelbildliche Anwendung der BSG-Rechtsprechung
Das Gericht stützte seine Argumentation auf eine „spiegelbildliche“ Übertragung der jüngeren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Entstehung der Aufwandspauschale (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/23 R).
Hiernach entstehe der Anspruch des Krankenhauses auf die Aufwandspauschale nach Auffassung des BSG erst, wenn erstmals faktisch und wirtschaftlich feststehe, dass keine Abrechnungsminderung eintreten wird. In einem Gerichtsverfahren sei dies erst mit der Rechtskraft des Urteils zugunsten des Krankenhauses der Fall.
In analoger Anwendung dieses Gedankens argumentierte das SG Köln nun, dass der Anspruch der Krankenkasse auf die Aufschlagszahlung erst dann entstehen kann, wenn faktisch und wirtschaftlich feststeht, dass eine Abrechnungsminderung eintritt. Diese endgültige Gewissheit bestehe in einem streitigen Verfahren eben auch erst mit der Rechtskraft des die Rückzahlung anordnenden Urteils.
Solange das Urteil über die Hauptforderung – die Rückzahlung der Vergütung – noch nicht rechtskräftig sei, fehle es an einer unabdingbaren Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs auf die Aufschlagszahlung.
Bewertung und Bedeutung für die Praxis
Die Entscheidung ist aus Krankenhaussicht ausdrücklich zu begrüßen. Sie schiebt dem Versuch der Krankenkassen, die Aufschlagszahlung als zusätzliches Druckmittel im laufenden Gerichtsverfahren zu nutzen, einen Riegel vor. Die Krankenkassen können die Aufschlagszahlung nun nicht mehr zusammen mit der eigentlichen Rückforderung einklagen. Stattdessen müssen sie den rechtskräftigen Abschluss des ersten Verfahrens abwarten. Ein gegenteiliges Vorgehen bringt nunmehr zumindest ein anteiliges Kostenrisiko für die Krankenkassen mit sich. Aus diesem Grund sollten Krankenhäuser das Vorgehen mancher Krankenkassen, die Aufschlagszahlung unmittelbar nach Abschluss des Prüfverfahrens zur Aufrechnung zu bringen, ebenfalls einer kritischen Prüfung unterziehen. Diese Praxis dürfte sich mit der Rechtsprechung des Sozialgerichts Köln ebenfalls nicht mehr aufrechterhalten lassen.
Die Entscheidung des SG Köln ist nicht rechtskräftig. Es ist daher davon auszugehen, dass sich weitere Sozial- und Landessozialgericht und womöglich später das BSG mit der Thematik befassen werden. Bis zu einer abschließenden obergerichtlichen Klärung stellt die Entscheidung des SG Köln eine wichtige Wegweisung in der entsprechenden Streitfrage dar, welcher sich noch aktueller auch das Sozialgericht Nürnberg mit noch nicht veröffentlichtem Urteil vom 13.11.2025 (Az.: S 18 KR 532/24) angeschlossen hat.