CytoSorb – Zusatzentgelt über § 2 Abs. 1a SGB V abrechenbar
Das Sozialgericht Gelsenkirchen hat mit Urteil vom 17.11.2025 (Az.: S 45 KR 594/24 KH) entschieden, dass Krankenhäuser das Zusatzentgelt ZE2022-09 für eine Hämoperfusion mittels CytoSorb nach § 2 Abs. 1a SGB V abrechnen dürfen.
Die Krankenkasse hatte die Erstattung des Entgelts verlangt, da der Medizinische Dienst (MD) die Behandlung wegen angeblich fehlender Evidenz für einen klinischen Nutzen als medizinisch nicht erforderlich und nicht qualitäts- sowie wirtschaftlichkeitsgerecht beanstandet hatte.
Im zugrundeliegenden Fall war ein Patient mit septischem Schock und massiv erhöhten Leberwerten sowie weiteren schweren Komplikationen im Krankenhaus behandelt worden. Nachdem alle Standardtherapien ausgeschöpft waren und ein zu Rate gezogenes Universitätsklinikum eine CytoSorb-Behandlung als letzte Option empfohlen hatte, wurde diese durchgeführt.
Annika Brčvak
Fachanwältin für Medizinrecht
Rechtsanwältin Brčvak berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren. Frau Brčvak ist zudem im Arzthaftungsrecht tätig.
Das Sozialgericht befand, dass die CytoSorb-Behandlung zum damaligen Zeitpunkt zwar nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entsprach. Es bejahte jedoch das Vorliegen der Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V:
- Eine lebensbedrohliche Erkrankung, die eine notstandsähnliche Situation hervorruft.
- Alle allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen waren ausgeschöpft.
- Eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestand.
Eine lebensbedrohliche Erkrankung bejahte das Sozialgericht wegen der seit dem ersten Behandlungstag bestehenden Sepsis mit septischem Schock, was bereits für sich genommen eine durchschnittliche 90-Tages-Mortalität von >38% begründe. Zudem kam es in der Folge zu weiteren Komplikationen. Zur Zeit des Einsatzes von CytoSorb seien zudem alle allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Therapien ausgeschöpft gewesen, was seitens des gerichtlich bestellten Sachverständigen in dieser Form festgestellt worden war.
Entgegen den Ausführungen des MD und auch des gerichtlich bestellten Sachverständigen, sah das Gericht auch die dritte Voraussetzung als erfüllt an. Das Gericht stellte klar, dass die Anforderungen an den Evidenzgrad mit zunehmender Schwere und Hoffnungslosigkeit der Erkrankung sinken. In solchen Situationen können auch Einzelfallberichte, pathophysiologische Überlegungen, Expertenmeinungen und Konsensuskonferenzen herangezogen werden. Die Erkenntnisse müssen abstrakt die Annahme rechtfertigen, dass die Therapie eher zum Erfolg führt als ihre Nichtanwendung.
Im konkreten Fall, in dem der Patient bereits zu sterben drohte und hohe Bilirubinwerte eine Rolle spielten, waren zahlreiche Einzelfallberichte und die Empfehlung des hinzugezogenen Universitätsklinikums für das Gericht ausreichend. Auch Herstellerangaben zu Studien der Bilirubinbeeinflussung wurden berücksichtigt. Größere Studien, wie vom MD gefordert, waren angesichts der dramatischen Patientensituation nicht notwendig.
Fazit
Die Entscheidung verdeutlicht den reduzierten Qualitätsstandard des § 2 Abs. 1a SGB V. Da CytoSorb typischerweise bei schweren und weit fortgeschrittenen Erkrankungen zum Einsatz kommt, wird eine Abrechnung über diese Vorschrift in der Regel erfolgreich sein.