Benötigen Krankenhäuser eine „PKV-Genehmigung“ für Wahlleistungszimmerpreise?
Zur faktischen Kontrollmacht des PKV-Verbandes bei der Preisgestaltung für Unterkunftszuschläge
Seit einigen Jahren fordert der PKV-Verband Krankenhäuser verstärkt dazu auf, ihre Preise für Wahlleistungszimmer zu senken und an die Gemeinsamen Empfehlungen der DKG und des PKV-Verbandes anzupassen.
Melanie Tewes
Fachanwältin für Medizinrecht
Rechtsanwältin Tewes berät und vertritt Vertragsärzte, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer in medizinrechtlichen, vorwiegend vertragsärztlichen Angelegenheiten (Ambulanzen, Ermächtigungen).
Keine Genehmigungspflicht
Nach § 17 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dürfen Wahlleistungspreise in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Satz 5 räumt dem PKV-Verband ein, bei unangemessen hohen Entgelten für die Wahlleistung Unterkunft die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe zu verlangen. Gegen eine Ablehnung des Krankenhauses ist der Zivilrechtsweg eröffnet. Eine Genehmigungs- oder Anzeigepflicht für die Preise von Wahlleistungszimmern existiert im Gesetz jedoch nicht. Krankenhäuser können ihre Preise autonom bestimmen, solange diese angemessen sind.
Die Gemeinsame Empfehlung
§ 17 Abs. 1 Satz 4 KHEntgG berechtigt den PKV-Verband und die DKG Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte abzugeben. Dies haben die DKG und der PKV-Verband getan. Die „Gemeinsame Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft“ (Stand: August 2002, zuletzt fortgeschrieben 2026) unterteilt Wahlleistungsentgelte in Basispreis (80% bzw. 30% der „Bezugsgröße Unterkunft“) und Komfortzuschläge. Die jährliche Anpassung erfolgt am Gesamtindex für Beherbergungs- und Gaststättendienstleistungen, nicht an tatsächlichen Krankenhauskosten.
Anlage 2 der Empfehlung listet Komfortmerkmale (Sanitärzone, Ausstattung, Größe, Verpflegung, Service) mit konkreten Preisspannen. Problematisch ist die Aussage in Anlage 1 Ziff. 3: Die Leistungslegende sei abschließend. Sie definiere einen Standard, den die PKV bereit ist, in ihren Tarifen ‚Unterkunft‘ zu finanzieren. Darüberhinausgehende Leistungen könnten nur nach Zustimmung des PKV-Verbandes abgerechnet werden.
Dies widerspricht der gesetzlichen Grundlage. Zum einen normiert die Empfehlung faktisch, welche Komfortmerkmale überhaupt berücksichtigt werden dürfen. Zum anderen wird diese Liste nicht aktualisiert. Die Anlage 2 stammt noch aus dem Jahr 2002. Darin finden sich Begriffe wie „Farbfernseher“ als Komfortmerkmal. Moderne Einrichtungen (Streaming-Dienste, Smart-TVs, hochwertige digitale Unterhaltungsangebote) lassen sich demnach nach dem Wortlaut der Empfehlung nicht abbilden.
Die Empfehlungsbestimmung über die abschließende Leistungslegende überschreitet somit den gesetzlichen Rahmen. Sie schafft faktische Beschränkungen, die in § 17 KHEntgG nicht vorgesehen sind.
Was ist „unangemessen“?
Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 4. August 2000 (III ZR 158/99) klargestellt, dass § 17 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG bereits bei einem einfachen Missverhältnis zwischen Leistungswert und Preis eingreift, nicht erst bei einem auffälligen Missverhältnis im Sinne des § 138 Abs. 2 BGB (Wucher). Krankenhäuser besitzen jedoch einen Gestaltungsspielraum. Das Gericht kann im Verbandsprozess nur die Angemessenheitsgrenze, nicht den konkreten Preis vorgeben.
Der entscheidende rechtliche Unterschied liegt im Spielraum zwischen „angemessen“ und „Durchschnitt“. Ein Krankenhaus darf Preise verlangen, die über dem Marktdurchschnitt liegen, solange kein Missverhältnis zum objektiven Leistungswert besteht. Ein paar Euro mehr als vergleichbare Häuser rechtfertigen keine Herabsetzung. Erst bei gravierender Überhöhung greift die Unangemessenheit.
Der PKV-Verband stellt in der Praxis überzogene Anforderungen an Krankenhäuser. So werden detaillierte Nachweise bis auf Ebene einzelner Speisekomponenten verlangt. Zwar hat der BGH im oben genannten Urteil festgestellt, dass Krankenhäuser für die konkrete Ausstattung und Qualität der Wahlleistungen darlegungsbelastet sind. Ob dies jedoch in der vom PKV-Verband geforderten Detailtiefe gilt, ist fraglich. Zudem verlangt der PKV-Verband teilweise die Dokumentation der tatsächlichen Inanspruchnahme einzelner Wahlleistungen durch Patienten. Auch hierfür fehlt es sowohl in § 17 KHEntgG als auch in den Gemeinsamen Empfehlungen an jeglicher Rechtsgrundlage.
Faktisch stehen Krankenhäuser vor der Wahl. Entweder sie ordnen sich dem PKV-Verband-System unter und lassen Preise genehmigen, um Problemen bei der Abrechnung aus dem Weg zu gehen, oder sie behaupten ihre rechtliche Autonomie, laufen aber Gefahr, von Versicherern abgelehnte Rechnungen streitig vor Gericht durchsetzen zu müssen.
Rechtlich betrachtet ist die Genehmigungspraxis des PKV-Verbandes jedenfalls eine freiwillige Kooperationsform, keine Rechtspflicht. Krankenhäuser sollten wissen, dass sie keine Preise genehmigen lassen müssen. Sie müssen lediglich sicherstellen, dass ihre Zimmerzuschläge mit Blick auf die BGH-Kriterien angemessen sind: Ausstattung, Lage, Größe und Bezug zum Basispflegesatz. Das ist ein weiterer Spielraum, als die Empfehlungen suggerieren.