§ 8 Abs. 3 KHEntgG und die primäre Fehlbelegung – wie Gerichte den Boden statt des Abgrunds wählen
Wenn im Nachgang an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung endgültig eine primäre Fehlbelegung festgestellt wird, verhindert § 8 Abs. 3 KHEntgG den harten Aufprall auf Null und wirkt einem vollständigen Erlösverlust entgegen. Denn nach dem dort normierten gesetzgeberischen Willen sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a SGB V getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.
Eric Gröger
Rechtsanwalt Gröger berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren.
Vorstationäre Vergütung
Das SG Gelsenkirchen verneinte in seiner Entscheidung vom 20.01.2025, Az. S 45 KR 482/23, die stationäre Erforderlichkeit bei einer multimodalen Schmerztherapie. Eine tragfähige ambulante Abrechnungsmöglichkeit sah die Kammer – rechtsfehlerfrei – nicht. Jedoch verurteilte es die beklagte Krankenkasse zur Zahlung der vorstationären Pauschale.
Das Gericht griff dabei richtigerweise auf § 8 Abs. 3 KHEntgG zurück. Besteht keine „andere Möglichkeit zur Abrechnung“ der konkret erbrachten Leistung – z. B., weil es kein tragfähiges ambulantes Gegenstück gibt oder dieses außerhalb des eigenen Versorgungsauftrags läge –, fällt die Vergütung auf die pauschalen vor- bzw. nachstationären Entgelte nach § 115a SGB V zurück.
Diese Feinheit wird von den Krankenkassen in den angestrengten Klageverfahren gerne vernachlässigt. Vielmehr wird regelhaft der gesamte Rechnungsbetrag eingeklagt, was einmal mehr die Frage aufwirft, ob eine wirtschaftliche Behandlung nach § 12 SGB V oder eine Gratisbehandlung gewünscht ist.
Ambulante Vergütung
Dreh- und Angelpunkt für eine alternative ambulante Vergütung nach § 8 Abs. 3 KHEntgG bleibt die Bestimmung der in der Norm vorgesehenen „anderen Möglichkeit“. Gemeint ist die sachlich‑rechtlich kongruente Abbildung der Kernleistung nach dem Grundsatz des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. War die stationäre Behandlung nicht erforderlich, ist die erbrachte ärztliche Kernleistung so zu vergüten, als wäre sie ambulant erbracht worden – vorausgesetzt, das Krankenhaus war zur ambulanten Leistung berechtigt und die qualitätsbezogenen Voraussetzungen sind erfüllt.
Diese Linie ist bereits höchstrichterlich verankert. Das BSG hat sie für ambulant durchführbare Operationen bereits 2008 herausgearbeitet (BSG, Urt. v. 18.09.2008 – B 3 KR 22/07 R) und 2022 auf das Stufenverhältnis der Krankenhausbehandlungsformen übertragen (BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R). In der Sache ist nicht die tatsächliche Durchführung entscheidend, sondern die normative Abbildbarkeit der Kernleistung im ambulanten Vergütungssystem. Die AOP-/EBM‑Vergütung tritt automatisch an die Stelle der vollstationären DRG (so LSG NRW, Urt. v. 19.04.2021 – L 10 KR 448/20).
Wesentlich für die Praxis
In derartigen Fällen ist keine neue formale Rechnungsstellung erforderlich. Die Gerichte erachten dies als entbehrlich, wenn die materielle Rückführung klar ist. Das BSG hat in vergleichbaren Abrechnungssituationen betont, dass es bloße Förmelei wäre, eine Neuabrechnung zu verlangen, wenn die Parteien die inhaltliche Korrektur erkennbar vollziehen; maßgeblich ist die materielle Richtigstellung (BSG, Urt. v. 25.10.2018 – B 3 KR 3/18 R).
Verfahrensrechtlich sollte hier bereits im Erörterungsverfahren nach § 9 PrüfvV angesetzt werden. Es empfiehlt sich, ausdrücklich hilfsweise die wirtschaftliche Alternativabrechnung im Sinne einer rechtlichen Einwendung geltend zu machen. So kann gegebenenfalls bereits frühzeitig ein Teil der Vergütung gesichert werden.
Auch in gerichtlichen Verfahren gilt es, die zuvor dargestellten Grundsätze zu berücksichtigen. Das SG Nürnberg bejahte in seinem Urteil vom 11.12.2024, Az. S 14 KR 742/23, bei einer elektiven, unkomplizierten diagnostischen Laparoskopie zwar die ambulante Erbringbarkeit. Die ambulante Vergütung von 494,93 € wurde dem Krankenhaus gleichwohl zugesprochen, wodurch die Krankenkasse 20 Prozent der Kosten des Rechtsstreits zu tragen hatte – einschließlich der Kosten des gerichtlichen Sachverständigengutachtens.
Der Gesetzgeber hat genau dies mit dem im Rahmen des MDK‑Reformgesetzes eingeführten § 8 Abs. 3 KHEntgG intendiert: Nullvergütung vermeiden und vorrangige anderweitige Abrechnungsmöglichkeiten unberührt lassen. In der aktuellen Rechtsprechung zeigt sich dieses Spektrum nunmehr fortlaufend.
Einzig einige die Krankenkassen scheinen sich der rechtlichen Realität weiterhin zu verschließen.