Notfallbehandlung außerhalb des Versorgungsauftrags – Ohne MD-Prüfung bei medizinischen Fragen trägt Krankenkasse das Kostenrisiko
Immer wieder kommt es in verschiedenen Fallgestaltungen vor, dass gesetzliche Krankenkassen Rechnungen der Krankenhäuser ohne Einschaltung des Medizinischen Dienstes zurückweisen. In einem aktuellen Urteil hatte das Hessische Landessozialgerichts über den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses außerhalb des Versorgungsauftrags zu entscheiden. Das Landessozialgericht entschied zugunsten eines Krankenhauses, weil die Krankenkasse die medizinische Frage, ob ein Notfall vorlag, nicht über den Medizinischen Dienst prüfen ließ (Urteil vom 27.11.2025 – L 8 KR 8/22).
Grundsätzlich gilt, dass ein Krankenhaus einen Vergütungsanspruch nur für Behandlungen hat, die seinem Versorgungsauftrag entsprechen. Eine Ausnahme bildet die Notfallbehandlung gem. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, bei der eine sofortige Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass keine Zeit für die Auswahl eines geeigneten Therapeuten oder dessen Herbeirufen bleibt.
Bingül Suoglu
Fachanwältin für Medizinrecht
Rechtsanwältin Suoglu berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren, außerdem berät sie Leistungserbringer zur Kostensicherung.
In dem konkreten Fall wurde ein Versicherter mit Verdacht auf Schlaganfall in ein Krankenhaus eingeliefert. Nach der Diagnose eines malignen Hirninfarkts wurde zwei Tage später eine neurochirurgische Operation (Hemikraniotomie) durchgeführt. Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse für die Behandlung rund 61.000 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte nur einen Teilbetrag, da die neurochirurgische Leistung nicht in den Versorgungsauftrag des Krankenhauses falle. Zudem handele es sich nicht um einen Notfall, da zwischen Aufnahme und Operation 48 Stunden lagen – genug Zeit, um den Patienten in ein spezialisiertes Krankenhaus zu verlegen. Das Krankenhaus übermittelte der Krankenkasse im Nachgang eine ausführliche medizinische Begründung und stellte u.a. dar, dass es sich um einen Notfall handelte. Die Krankenkasse vertrat weiterhin die Auffassung, dass ein Notfall nicht belegt sei und der Patient in eine Neurochirurgie hätte verlegt werden müssen. Daher könnten die Kosten für die Kraniotomie nicht übernommen werden. Eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes zur Prüfung des Behandlungsfalles erfolgte hingegen nicht.
Das Sozialgericht Marburg gab der Krankenkasse Recht. Das Hessische Landessozialgericht hob den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg auf und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung des ausstehenden Betrages in Höhe von 54.635,73 Euro zuzüglich Zinsen.
Zutreffend stellte das Hessische Landessozialgericht fest, dass es sich bei der Frage, ob ein Notfall vorlag und eine Verlegung des Patienten aus medizinischen Gründen vertretbar gewesen wäre, um eine rein medizinische Fragestellung handelt, die eine medizinische Bewertung erfordert. Das Landessozialgericht konnte aber die Frage, ob eine Notfallbehandlung vorlag, die von dem Krankenhaus auch außerhalb des Versorgungsauftrages durchgeführt und abgerechnet werden konnte, aufgrund der fehlenden Einschaltung des Medizinischen Dienstes durch die Krankenkasse weder zweifelsfrei ausschließen noch bejahen. Dem Gericht waren weitere Ermittlungen verwehrt, da die Krankenkasse es versäumt hatte, innerhalb der gesetzlich vorgesehenen Fristen ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. (jetzt § 275c Abs. 1 SGB V) einzuleiten. Die unterlassene MD-Prüfung führt zu einer Beweiserleichterung zugunsten des Krankenhauses und kann bis zur Umkehr der Beweislast führen (ständige BSG-Rechtsprechung). Das Krankenhaus durfte die Herausgabe der Patientenunterlagen daher verweigern (Beweiserhebungs- und verwertungsverbot). Verbleibende Zweifel an medizinischen Sachverhalten, die ohne eine MD-Prüfung nicht aufgeklärt werden können, gehen zu Lasten der Krankenkasse.
Das Urteil macht einmal mehr deutlich, dass Krankenkassen medizinische Fragen nicht einfach selbst bewerten oder unbeantwortet lassen können, wenn sie eine Zahlung verweigern. Verzichten Krankenkassen darauf, den Behandlungsfall gemäß den gesetzlichen Vorgaben über den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen, tragen sie im nachfolgenden Gerichtsverfahren das Risiko, dass medizinische Sachverhalte unaufklärbar bleiben und ihnen die Einwände gegen den Vergütungsanspruch gerichtlich verwehrt werden.