Die Anforderungen an das Medizincontrolling in Krankenhäusern wachsen stetig: Kodierung, MD-Management und komplexe Dokumentationsfragen prägen den Alltag – und das vor dem Hintergrund sich permanent verändernder gesetzlicher Rahmenbedingungen. Neben den operativen Herausforderungen nehmen auch strategische Fragestellungen weiter zu, etwa zur Ausrichtung von Leistungsspektren oder zur Planungssicherheit angesichts rechtlich unscharfer Vorgaben.

Besondere Aufmerksamkeit verdienen in diesem Jahr gleich mehrere Themen: Die zu erwartende erhebliche Ausweitung der Hybrid-DRGs, die Einführung der Leistungsgruppen mit in den einzelnen Bundesländern teilweise unterschiedlich ausgestalteten Planungen, sowie die damit verbundenen LOPs-Prüfung stellen Krankenhäuser vor neue strukturelle,prozessuale und immer auch personelle Herausforderungen. Diese Themen greifen tief in bestehende Abläufe ein – und verlangen ein abgestimmtes Zusammenspiel aus medizinischer, ökonomischer und juristischer Expertise.

Vorgestellt werden in diesem Seminar die neuen BSG-Entscheidungen des 1. Senats, sowie bereits bekannte Aspekte und künftige Auswirkungen der sich ändernden gesetzlichen Rahmenbedingungen.

In mehreren Entscheidungen befasste sich der 1. Senat mit den Fristen der Prüfverfahrensvereinbarung (§ 7 Abs. 2 und Abs. 5 sowie § 8 PrüfvV). Anders als in der Vergangenheit urteilte das BSG hier nicht nur zu Lasten der Leistungserbringer. Entsprechendes gilt für die Entscheidungen zu den Vergütungsansprüchen bei Verstößen gegen GBA-Richtlinien. Hier konnte sich das Gericht erfreulicherweise dazu durchringen, den restriktiven Auffassungen der Kostenträger eine Absage zu erteilen.

Höchst interessant für Gegenwart und Zukunft sind die Regelungen der Richtlinie zur Prüfung der Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (kurz: LOPS-RL). Diesbezüglich soll den Fragen nachgegangen werden, welche Anforderungen es bei der Leistungserbringung durch Kooperationen gibt und was bei der erstmaligen Leistungserbringung zu berücksichtigen sein wird.

Die Hybrid-DRGs stellen seit ihrer Einführung im Jahr 2024 einen Paradigmenwechsel in der Vergütung dar. Für das Jahr 2025 ist sehen wir bereits eine deutliche Ausweitung der Leistungsbereiche, begleitet von differenzierten Kontextfaktoren. Diese Änderungen zeigen erhebliche Auswirkungen auf die Abrechnung vieler Leistungen. Dabei wird die Balance zwischen Reformwillen und Praxistauglichkeit oftmals nicht gehalten. Auch der Blick ins Jahr 2026 zeigt bereits jetzt zum Teil dramatische Auswirkungen für viele neu aufgenommene Leistungsbereiche. Die Erweiterung der für die Hybrid-DRGs relevanten Verweildauern oder auch die Kalkulation relevanter Sachkosten bieten erhebliche Risiken hier für viele Krankenhäuser.

Auch die seit Jahren diskutierte Krankenhausreform steht aktuell weiterhin unter dem Stern der Unsicherheit. Während die Leistungsgruppen gesetzlich Gestalt angenommen haben und auch ein entsprechender Grouper existiert, bleibt die Realität in den Bundesländern fragmentiert: Zeitpläne, Anforderungen und technische Umsetzung unterscheiden sich teils erheblich. Ob und wie das geplante Vorhaltemodell funktionieren kann, ist ebenso offen wie die Frage, ob die Reform wirklich mehr Transparenz und Steuerung bringt – oder doch eher neue Unsicherheiten. Wir geben einen Überblick über den aktuellen Stand, ordnen die politischen Entwicklungen ein und diskutieren mögliche Handlungsansätze für Kliniken, die nicht nur reagieren, sondern aktiv gestalten wollen.