Inhalt:

Das MDK-Reformgesetz zeigt erste Wirkungen in der Abrechnungspraxis der Krankenhäuser. Die Frage nach der korrekten Handhabung und Umsetzung von Prüfquoten sowie Strafzahlungen wird diskutiert. Die vom GKV-Spitzenverband gem. § 275c Abs.4 SGB V bis zum 31.03.2020 festzulegenden näheren Einzelheiten zu den quartalsbezogenen Auswertungen werden ausführlich besprochen. Sie stellen die wesentliche Ausgestaltung des neuen Prüfverfahrens dar. Die erstmalige Normierung der Strukturmerkmalsprüfungen von OPS-Komplexbehandlungscodes wird dargestellt und unter Berücksichtigung der gem. § 283 Abs.2 Nr.3
SGB V vom Medizinischen Dienst Bund bis zum 30.04.2020 vorzulegenden Richtlinie diskutiert.  Diese Richtlinie stellt die wesentliche Richtschnur für die Strukturprüfungen ab 2020 dar. Aufrechnungs- und nachträgliches Rechnungskorrekturverbot werden unter besonderer Berücksichtigung der Übergangs-Prüfverfahrensvereinbarung beleuchtet. Die Umgestaltung des Schlichtungsausschusses Bund zum wesentlichen Entscheidungsgremium des Abrechnungssystems wird ebenfalls in den Mittelpunkt gerückt. Schlussendlich wird die sozialgerichtliche Zulässigkeitsvoraussetzung eines Erörterungsverfahrens mit der Krankenkasse vor Klageerhebung ausführlich und unter besonderer Berücksichtigung der aktuellen gesetzgeberischen Geschehnisse rund um das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz diskutiert. Die Frage, für welche Fälle das Erörterungserfordernis eingreift, wird ausführlich beantwortet.

Inhalt:

Die speziellen Rechtsprobleme der Abrechnung von Krankenhausleistungen stellen das Alltagsgeschäft in Patientenabrechnung und Medizincontrolling dar. Durch die Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit, insbesondere des Bundessozialgerichts, unterliegen diese Fragestellungen stetigen Aktualisierungen und Veränderungen. Wir zeigen Ihnen diese aktuelle Rechtsprechung auf und geben Ihnen Handlungsempfehlungen für die einzelnen Themenkomplexe mit an die Hand. Dabei werden u.a. der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, „24-Stunden-Fälle“ sowie die vor-, nach- und teilstationäre Leistungserbringung beleuchtet. Der aktuelle Stand rund um jene, die Krankenhäuser belastenden Begründungspflichten für Krankenhausleistungen werden erörtert. Der GBA als kleiner Gesetzgeber im Gesundheitswesen wird in seiner Organisationsform mitsamt ausgewählter Richtlinien einschließlich der Überprüfung durch den MDK dargestellt. Seitens der Kostenträger geforderte Fallzusammenführungen und Schadensersatzansprüche wegen unwirtschaftlicher externer Verlegungen werden dargestellt. Ebenso wird auf die jederzeit aktuellen Versuche der Kostenträger eingegangen, den Krankenhäusern die Aufwandspauschale streitig zu machen. Die wesentlichen Unterschiede zur Abrechnung gegenüber selbstzahlenden Patienten, privaten Krankenversicherungen und Berufsgenossenschaften werden herausgearbeitet.

Die aufgrund neuer BSG-Rechtsprechung nochmals an Dynamik zunehmende Themen der zulassungsüberschreitenden Anwendung von Arzneimitteln im stationären Sektor (Stichwort: Off-Label-Use), sowie der durch die Normgeber der Deutschen Kodierrichtlinie von Grund auf geänderten Voraussetzungen zur Abrechnungsfähigkeit von Beatmungsstunden werden diskutiert. Neben praxisrelevanten, allgemeinen Ausführungen zu Kodierfragen, Dokumentation und Spruchpraxis wird vor allem die aktuelle sozialgerichtliche Rechtsprechung zu Abrechnungsstreitigkeiten aus allen Instanzen im Mittelpunkt stehen. Auch hier erfolgen konkrete Handlungsempfehlungen für den weiteren Umgang.