Mandantenrundbrief 07/2017

Aktuelle Rechtsprechung des BSG vom ein 21.04.2015 – B 1 KR 8/15R Neurologische Komplexbehandlung, OPS 8-981 (2007)

Dr. jur. Lydia Gudera

RECHTSANWÄLTIN
Fachanwältin für Arbeitsrecht


Standort Bochum

Wir nehmen Bezug auf unseren Mandantenrundbrief 11/2015, Punkt V., und dürfen nach Vorliegen der Urteilsgründe ergänzend hierzu vortragen:

SACHVERHALT

Die klagende Krankenhausträgerin unterhält eine Station zur Erstbehandlung von Schlaganfallpatienten (Stroke Unit), die telemetrisch mit dem Helios Klinikum in Erfurt als Kooperationspartner verbunden ist.

Sie behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte im Jahr 2007 wegen eines Verdachtes auf Hirninfarkt und kodierte hierfür den OPS 8-981.0 – Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden.

Die Beklagte bezahlte die stationäre Behandlung zunächst vollumfänglich, beauftragte anschließend jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Überprüfung des Behandlungsfalls. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass der OPS Code-8-981.0 nicht bestätigt werden könne, weil die im OPS als Mindestvoraussetzung geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie nicht gewährleistet gewesen sei. Es kam daraufhin zu einer Verrechnung des mit der Klage geltend gemachten Betrages. Das erstinstanzliche Gericht hat die Beklagte nach Einholung eines Sachverständigengutachtens vollumfänglich verurteilt. Das LSG Thüringen hat die Klage abgewiesen. Die Revision wurde nach erfolgreicher Nichtzulassungsbeschwerde zugelassen.

ENTSCHEIDUNG

Das BSG hat die Revision des klagenden Krankenhauses zurückgewiesen.

Die Revision sei unbegründet. Die notwendigen Mindestvoraussetzungen des OPS 8-981 seien nicht erfüllt. Es fehle an einer 24-stündigen Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie. Das BSG betont zunächst auch in dieser Entscheidung nochmals, dass die Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen seien. Schließlich handele es sich um ein „lernendes“ System.

Allerdings solle gerade dieser Wortlaut es „nahe“ legen, dass der in den Mindestvoraussetzungen des OPS 8-981 bezeichnete Facharzt oder Assistenzarzt in der Weiterbildung ein Neurologe sein müsse. Zwar enthalte der erst seit 2012 geltende OPS die Einschränkung auf einen Facharzt bzw. einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt „für Neurologie“. Die Mindestmerkmale seien insoweit aber lediglich klarstellend konkretisiert worden. Eine inhaltliche Änderung habe es nicht gegeben.

Im Weiteren führt das BSG aus, dass eine ausreichende Behandlung und Versorgung solcher Patienten andernfalls nicht gewährleistet sei.

Ob die Mindestvoraussetzungen eines unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen zum Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung erfüllt waren, musste das Gericht nicht abschließend beurteilen. Zwar sei dem LSG insoweit zu folgen, dass die halbstündige Transportentfernung nach dem Wortlaut des OPS 8-981 (2007) nicht auf das schnellste Transportmittel abzustellen sei, sondern unabhängig vom Transportmittel gewährleistet sein müsse. Die weitere Annahme des LSG, dass die Voraussetzungen des OPS nicht erfüllt seien, wenn die Entfernung nur unter Verwendung von Sondersignalen unter 30 Minuten zurückgelegt werden kann, sei dem Wortlaut hingegen nicht zu entnehmen.

Da der Wortlaut nur auf das Transportmittel abstelle, nicht jedoch auf den Einsatz technischer Hilfsmittel hätte das LSG weiterhin feststellen müssen, ob bei Einsatz von Sondersignalen innerhalb von 30 Minuten der Kooperationspartner erreichbar gewesen wäre. Da das erste OPS-Kriterium jedoch bereits nicht erfüllt war, bedurfte es keiner Zurückverweisung an das LSG.

FAZIT

Mit dieser Entscheidung ist geklärt, dass es auch für die Jahre bis einschließlich 2011 der Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie für den Bereitschaftsdienst bedarf.

Erneut ist festzustellen, dass trotz der auch in dieser Entscheidung nochmals  betonten streng am Wortlaut orientierten Auslegung der Abrechnungsbestimmungen, das BSG zu einem nicht nachvollziehbaren Ergebnis kommt, welches nicht im Einklang mit dem Wortlaut steht.

Auch dürfte für Fälle bis einschließlich 2013 eine Klärung im Hinblick auf die halbstündige Transportentfernung mit dieser Entscheidung erfolgt sein. Danach ist bei einer Erreichbarkeit des Kooperationspartners innerhalb von 30 Minuten – auch bei Einsatz eines Transportmittels mit Sondersignal – das Mindestmerkmal erfüllt.

Dagegen wird man nicht auf das schnellste Transportmittel (Rettungshubschrauber) abstellen können, da der OPS diese Änderung erst ab dem Jahr 2014 so vorsieht. Hier muss sich das BSG die kritische Frage gefallen lassen, wieso diese Änderung nicht ebenfalls im Sinne einer Klarstellung zu verstehen war und auch im Jahr 2007 bereits so hätte verstanden werden müssen.

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